El punto central: El CAAN-AF (CRT And AV Node ablation trial in AF), publicado en Heart Rhythm O2 (2025), es el primer ensayo clínico aleatorizado diseñado para responder si la ablación del nodo auriculoventricular (AV) es superior al control farmacológico de la frecuencia en pacientes con terapia de resincronización cardíaca con desfibrilador (CRT-D) y fibrilación auricular (FA) permanente. El estudio planea incluir a 590 participantes, con un desenlace primario compuesto de mortalidad por todas las causas y eventos no mortales de insuficiencia cardíaca (IC) en 2 años. La hipótesis: al garantizar el 100% de estimulación biventricular, la ablación del nodo AV puede recuperar el beneficio de la TRC que se pierde en presencia de FA.
Por qué es necesario este estudio
La terapia de resincronización cardíaca (TRC, del inglés cardiac resynchronization therapy) es un tratamiento consolidado para pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática (NYHA clase II a IV), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) igual o inferior al 35% y duración del QRS igual o superior a 120 ms. Ensayos como COMPANION, CARE-HF y MADIT-CRT demostraron reducciones significativas de la mortalidad y las hospitalizaciones por IC.
Sin embargo, los principales ensayos clínicos de TRC excluyeron a pacientes con fibrilación auricular. Los datos observacionales son claros: los pacientes con FA permanente no obtienen el mismo beneficio de la TRC que quienes tienen ritmo sinusal. El subanálisis del estudio RAFT (Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial) confirmó esta observación: no hubo diferencia en el desenlace primario de muerte u hospitalización por IC entre CRT-D y DAI aislado en pacientes con FA permanente (HR 0,96; IC 95% 0,65-1,41; P=0,82).
La explicación más aceptada se relaciona con el porcentaje de estimulación biventricular. En la FA, la conducción irregular a través del nodo AV genera latidos intrínsecos que compiten con la estimulación de la TRC. Esto produce tres fenómenos que comprometen la eficacia: latidos no estimulados (el ventrículo es activado por la conducción nativa antes de la TRC), latidos de fusión (la conducción nativa y la estimulación ocurren simultáneamente) y pseudofusión (el estímulo de la TRC ocurre después de que la conducción nativa ya ha activado el ventrículo). Como resultado, el porcentaje de estimulación biventricular real disminuye, incluso cuando el contador del dispositivo registra valores elevados.
La ablación del nodo AV elimina este problema. Al destruir la vía de conducción AV, cada latido cardíaco pasa a depender exclusivamente de la estimulación biventricular de la TRC. Los datos observacionales y un metaanálisis publicado en el Journal of the American College of Cardiology demostraron que la ablación del nodo AV redujo la mortalidad por todas las causas con un riesgo relativo de 0,42 (IC 95% 0,26-0,68; P<0,001) en comparación con el control farmacológico de la frecuencia. La contrapartida: el paciente pasa a depender permanentemente de un marcapasos.
A pesar de estos datos, las guías ESC de 2021 sobre marcapasos y TRC asignan a la ablación del nodo AV solo una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia B (para estimulación biventricular inferior al 90-95%) y clase IIa con nivel de evidencia C para la recomendación general. La ausencia de un ensayo aleatorizado dedicado impide una recomendación de clase I. CAAN-AF fue diseñado para cubrir esta laguna.
Datos clave del diseño CAAN-AF
- 590 participantes previstos (295 por grupo), aleatorización 1:1
- Tipo: fase IV, internacional, multicéntrico, iniciado por investigadores, prospectivo
- Intervención: ablación del nodo AV vs. control farmacológico de la frecuencia (FC objetivo <90 lpm en reposo)
- Desenlace primario: compuesto de mortalidad por todas las causas + eventos no mortales de IC en 2 años
- Potencia estadística: 80% para detectar una reducción relativa del 25% en el desenlace primario (alfa bilateral 5%)
- Tasa estimada de eventos en el control: 50 eventos por 100 personas-año (basada en COMPANION)
- Registro: NCT01522898
Diseño del estudio
Criterios de inclusión
CAAN-AF incluye a pacientes de 18 años o más, con FA permanente, IC sintomática (NYHA clase II, III o clase IV ambulatoria), FEVI documentada igual o inferior al 35% por ecocardiograma o resonancia magnética cardíaca, y duración del QRS igual o superior a 120 ms en el electrocardiograma de 12 derivaciones. La FA permanente se define como aquella en la que obtener y mantener el ritmo sinusal se considera inviable o ineficaz a largo plazo, o cuando el paciente y el médico aceptan la presencia de FA y ya no se persigue la estrategia de control del ritmo, o cuando no puede restablecerse el ritmo sinusal.
Criterios de exclusión
Se excluyen: menores de 18 años, embarazadas, pacientes con ablación previa del nodo AV, bloqueo AV de segundo o tercer grado, incapacidad para otorgar consentimiento, expectativa de vida inferior a 24 meses por una comorbilidad no relacionada con la IC (por ejemplo, neoplasia, enfermedad renal terminal o insuficiencia hepática) y FA paroxística con terminación espontánea en hasta 7 días.
Dos vías de inclusión
El estudio prevé dos vías. La vía A es para pacientes sin CRT-D previo: se someten a evaluación previa al implante, implante de CRT-D, optimización del tratamiento de la IC y programación del dispositivo (en 30 a 180 días), evaluación basal y luego aleatorización. La vía B es para pacientes con CRT-D preexistente desde hace más de 30 días: el tratamiento de la IC y el dispositivo se optimizan antes de la evaluación basal y la aleatorización.
Grupo de control
Control farmacológico de la frecuencia, a criterio del médico tratante. Los medicamentos permitidos incluyen betabloqueantes, bloqueantes de canales de calcio, digoxina o amiodarona, solos o combinados. La meta de frecuencia cardíaca en reposo, en ausencia de síntomas, es inferior a 90 latidos por minuto.
Grupo de intervención
Ablación del nodo AV por radiofrecuencia mediante punción de la vena femoral, con el catéter situado en la región del nodo AV compacto. El objetivo del procedimiento es un bloqueo AV completo después de un período de espera de al menos 10 minutos tras la ablación. La ablación debe realizarse lo más cerca posible de la aleatorización, con un plazo máximo de 6 semanas.
Desenlaces y análisis estadístico
Desenlace primario
Compuesto de mortalidad por todas las causas y eventos no mortales de IC. Los eventos de IC se definen según MADIT-CRT: signos y/o síntomas de IC congestiva que responden a diuréticos intravenosos o inotrópicos en un entorno ambulatorio o de urgencias (con o sin hospitalización), o intensificación del régimen de descongestión oral/parenteral en pacientes ya hospitalizados.
Desenlaces secundarios
Los desenlaces secundarios incluyen: mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, eventos no mortales de IC, hospitalizaciones no programadas, arritmias ventriculares que requieren terapia del dispositivo, descargas inapropiadas del DAI, prueba de caminata de 6 minutos, calidad de vida (cuestionarios SF-36, Minnesota Living with Heart Failure y CES-Depression), diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, porcentaje de estimulación biventricular, remodelado inverso ventricular y NT-proBNP.
Cálculo del tamaño muestral y análisis interinos
El cálculo partió de datos observacionales que mostraron una reducción del 58% en la mortalidad con la ablación del nodo AV. De manera conservadora, el estudio se dimensionó para detectar una reducción relativa del 25% en el desenlace compuesto. Con una tasa de eventos de 50 por 100 personas-año en el grupo de control (basada en COMPANION), una potencia del 80%, alfa bilateral del 5% y un margen del 10% para abandono o cruce, se necesitan 295 participantes por grupo (590 en total). Los cruces solo se permiten después de que el paciente alcance el desenlace primario.
El diseño incluye tres análisis interinos formales en los puntos de 25%, 50% y 75% de la información acumulada, siguiendo los límites de O'Brien-Fleming. Los valores de P para detener el estudio por eficacia son: inferior a 0,000015 en el primero, 0,0031 en el segundo y 0,014 en el tercer análisis, con P inferior a 0,044 para el análisis final. Los análisis de futilidad acompañan cada punto de verificación. El análisis primario se realizará por intención de tratar, utilizando regresión binomial negativa ajustada por parámetros demográficos y factores de riesgo.
Implicaciones para la práctica clínica
CAAN-AF aborda una laguna real en cardiología: aproximadamente el 25% de los pacientes con TRC desarrollan FA, y las guías actuales basan la recomendación de ablación del nodo AV en datos observacionales. La reducción del 58% en la mortalidad comunicada en el metaanálisis es impresionante, pero procede de estudios no aleatorizados con sesgos de selección inherentes. CAAN-AF, al aleatorizar a 590 pacientes con potencia adecuada y análisis interinos preespecificados, tiene el potencial de transformar una recomendación IIa/B en I/A.
Un aspecto relevante del diseño es la exigencia de optimizar el tratamiento de la IC y la programación del dispositivo antes de la aleatorización. Esto garantiza que cualquier beneficio observado con la ablación del nodo AV sea adicional al tratamiento farmacológico y a la programación optimizada de la TRC, y no simplemente un reflejo de una atención más cuidadosa.
Mi visión como electrofisiólogo: La ablación del nodo AV en pacientes con TRC y FA es una decisión que enfrento regularmente en la práctica. La lógica fisiológica es sólida: garantizar estimulación biventricular real, y no solo la contabilizada por el dispositivo. Sin embargo, hacer que un paciente dependa permanentemente de un marcapasos es una decisión irreversible que exige evidencia sólida. CAAN-AF está en posición de ofrecer esa respuesta. Mientras esperamos los resultados, utilizo la ablación del nodo AV de forma selectiva, principalmente cuando el porcentaje de estimulación biventricular real permanece por debajo del 90-95% pese a la optimización farmacológica y de la programación del dispositivo, conforme a la recomendación actual de la ESC.
