El punto central: El DECAAF II aleatorizó a 843 pacientes con fibrilación auricular persistente en 44 centros de 13 países para comparar la ablación guiada por mapeo de fibrosis auricular (resonancia magnética con realce tardío) frente al aislamiento convencional de venas pulmonares. El resultado fue negativo: la estrategia guiada por fibrosis no redujo la recurrencia de arritmia. La tasa de recurrencia fue de 43,0% en el grupo guiado por fibrosis frente a 46,1% en el grupo convencional (HR 0,95; IC 95%, 0,77 a 1,17; P = 0,63).
Contexto clínico: ¿por qué mapear la fibrosis?
El aislamiento de las venas pulmonares (IVP) es la base de la ablación de fibrilación auricular. Sin embargo, en la FA persistente la tasa de recurrencia después del procedimiento sigue siendo significativa. La hipótesis de que la fibrosis auricular actúa como sustrato arritmogénico motivó la búsqueda de estrategias más allá del IVP, usando resonancia magnética cardíaca con realce tardío de gadolinio (LGE-MRI) para identificar y ablacionar áreas fibróticas.
El estudio DECAAF original, publicado en 2014, había mostrado una asociación entre la extensión de la fibrosis auricular detectada por resonancia y la recurrencia de arritmia después de la ablación. DECAAF II se diseñó para evaluar si la ablación dirigida a estas áreas de fibrosis podía mejorar los resultados clínicos.
Datos principales de DECAAF II
- 843 pacientes con FA persistente aleatorizados en 44 centros de 13 países
- Grupo de intervención: aislamiento de venas pulmonares + ablación guiada por fibrosis (421 pacientes)
- Grupo de control: aislamiento convencional de venas pulmonares (422 pacientes)
- Desenlace primario: recurrencia de arritmia auricular entre 3 y 18 meses
- Resultado: 43,0% vs 46,1% (HR 0,95; IC 95%, 0,77 a 1,17; P = 0,63)
- Complicaciones: 2,2% en el grupo fibrosis vs 0% en el grupo convencional (P = 0,001)
Diseño del estudio
DECAAF II fue un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico e internacional. Los pacientes elegibles tenían entre 18 y 85 años, diagnóstico de FA persistente e indicación clínica de ablación por catéter. El reclutamiento ocurrió de julio de 2016 a enero de 2020.
Antes del procedimiento, todos los pacientes se sometieron a resonancia magnética cardíaca con realce tardío de gadolinio para cuantificar la fibrosis auricular. Luego se aleatorizó a los pacientes en proporción 1:1.
Grupo guiado por fibrosis
Los operadores realizaban el aislamiento de venas pulmonares y luego ablacionaban las áreas de fibrosis identificadas por resonancia. El éxito de la ablación de fibrosis se evaluaba mediante un sistema de puntuación (fibrosis targeting score, de 1 a 5), en el que una puntuación de 3 o más indicaba ablación adecuada. En la población analizada, el 80,9% de los pacientes alcanzó ese umbral.
Grupo convencional
Los operadores realizaban exclusivamente el aislamiento de venas pulmonares, sin acceso a la información de fibrosis obtenida por resonancia.
La mediana de edad de los participantes fue de 62 años. Aproximadamente el 79% eran hombres. El tiempo mediano de historia de FA fue de 13 meses. La mediana de fibrosis auricular basal fue de aproximadamente 18% en ambos grupos.
Resultados principales
Desenlace primario: sin diferencia entre estrategias
La recurrencia de arritmia auricular (FA, flutter auricular o taquicardia auricular de duración superior a 30 segundos) ocurrió en 175 de 407 pacientes (43,0%) del grupo guiado por fibrosis y en 188 de 408 pacientes (46,1%) del grupo convencional. La diferencia no fue estadísticamente significativa (HR 0,95; IC 95%, 0,77 a 1,17; P = 0,63).
Desenlaces secundarios: tampoco hubo diferencia
La carga de FA (proporción del tiempo en arritmia) fue similar entre los grupos: 0,04% en el grupo fibrosis frente a 0,07% en el grupo convencional (P = 0,47). La calidad de vida evaluada mediante la Toronto AF Severity Scale y el SF-36 tampoco mostró diferencias significativas. La proporción de pacientes que usaban antiarrítmicos fue semejante en ambos grupos.
Fibrosis residual: un hallazgo relevante
Un dato que merece atención es el análisis de la fibrosis residual después de la ablación. En el grupo guiado por fibrosis, la mediana de fibrosis residual fue de 21,3%, frente a 25,1% en el grupo convencional. Más importante aún: cada aumento de 10% en la fibrosis residual se asoció con mayor riesgo de recurrencia (HR 1,21; IC 95%, 1,04 a 1,41). Este hallazgo sugiere que la fibrosis residual tiene valor pronóstico, aunque la estrategia de ablacionarla directamente no se tradujo en beneficio clínico medible.
Seguridad: una señal de alerta
El perfil de seguridad favoreció al grupo convencional. En el grupo guiado por fibrosis ocurrieron 9 eventos adversos graves (2,2%) frente a cero en el grupo convencional (P = 0,001). Entre las complicaciones del grupo fibrosis se registraron 6 accidentes cerebrovasculares y 2 muertes. Ninguno de estos eventos ocurrió en el grupo sometido exclusivamente al aislamiento de venas pulmonares.
Los autores señalan que la ablación de áreas fibróticas fuera de los ostios de las venas pulmonares involucró manipulación adicional del catéter en la aurícula izquierda. Este aspecto pudo haber contribuido al aumento de las complicaciones tromboembólicas observadas.
Limitaciones del estudio
Falta de cegamiento de los operadores
Los electrofisiólogos sabían a qué grupo había sido aleatorizado cada paciente. Esta información pudo haber influido en decisiones intraoperatorias en el grupo convencional, como la elección de aplicar lesiones adicionales más allá del aislamiento de venas pulmonares.
Adherencia a la monitorización
El protocolo utilizaba ECG por teléfono inteligente para monitorizar arritmias. La adherencia de los pacientes a la monitorización disminuyó durante el seguimiento en ambos grupos, lo que pudo haber subestimado la tasa real de recurrencia.
Seguimiento relativamente corto
El seguimiento fue de 12 a 18 meses. En la FA persistente, las recurrencias tardías son relativamente comunes, y un seguimiento más prolongado podría revelar diferencias entre las estrategias.
Heterogeneidad de la fibrosis
Los autores reconocen que la resonancia magnética no distingue entre distintos tipos de fibrosis (intersticial, de reemplazo, focal, difusa). Es posible que solo determinados patrones sean verdaderamente arritmogénicos y que la ablación indiscriminada de toda área con realce tardío no sea el enfoque ideal.
Implicaciones para la práctica clínica
DECAAF II aportó un mensaje claro: con las herramientas actuales de imagen y ablación, la estrategia de ablacionar fibrosis auricular identificada por resonancia magnética no mejora los resultados frente al aislamiento estándar de venas pulmonares en la FA persistente. Además, la estrategia adicional se asoció con más complicaciones graves.
Esto no significa que la fibrosis auricular sea irrelevante. La asociación entre fibrosis residual y recurrencia de arritmia confirma que el sustrato fibrótico desempeña un papel en el mantenimiento de la FA. El desafío es desarrollar métodos más precisos para distinguir qué fibrosis es realmente arritmogénica y cuál es clínicamente inerte.
En la práctica, el estudio refuerza que el aislamiento completo y duradero de las venas pulmonares sigue siendo la piedra angular de la ablación de FA. Las estrategias adicionales que extienden la ablación más allá de los ostios de las venas pulmonares deben considerarse con cautela, sopesando el beneficio potencial frente al riesgo adicional de complicaciones.
Mi visión como electrofisiólogo: DECAAF II es un estudio importante porque probó de forma rigurosa una hipótesis que parecía prometedora. En la práctica diaria encontramos pacientes con FA persistente y fibrosis auricular extensa, y la tentación de “hacer más” durante el procedimiento es real. Este estudio nos recuerda que más ablación no siempre significa un mejor resultado y que la seguridad del paciente debe ser el primer criterio. Que la fibrosis residual prediga recurrencia es un dato valioso, pero necesitamos mejores herramientas para actuar sobre él. Hasta entonces, un aislamiento de venas pulmonares bien realizado sigue siendo la estrategia más equilibrada entre eficacia y seguridad en la FA persistente.
