Li o IDEAL-AF, que testa uma questão em aberto. Na FA persistente, os autores lembram que a sobrevida livre de arritmia após IVP isolado fica abaixo de 60%. As zonas de baixa voltagem (ZBV) do mapeamento eletroanatômico são usadas como marcador substituto de fibrose atrial e se associam a mais recorrência. Ensaios randomizados anteriores foram conflitantes.[1]
O que o estudo encontrou
Dos 209 randomizados, 102 fizeram IVP mais ablação das ZBV e 107, IVP sem ablação do substrato.[1]
- Desfecho primário (livre de arritmia atrial documentada aos 12 meses, sem antiarrítmicos, após 1 ou 2 procedimentos [o 2º em até 6 meses]): 69 pacientes (67,6%) vs 40 (37,4%); diferença absoluta não ajustada de 30,3 pontos percentuais (intervalo de confiança de 95% [IC95%] 17,4–43,2); odds ratio (OR) 3,5 (IC95% 2,0–6,2); P < 0,001; OR ajustado 3,7 (IC95% 2,0–6,6). O OR mede chance, não risco absoluto.[1]
- Um único procedimento, sem antiarrítmicos (secundário): 64 (62,7%) vs 34 (31,8%); hazard ratio (HR) para a primeira recorrência 0,4 (IC95% 0,3–0,6). Para os autores, o resultado com 1 procedimento indica que o benefício não se deveu apenas à reablação (13 vs 19 reablações).[1]
- Qualidade de vida (secundário; questionário Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life [AFEQT]): melhora mediana de 29,1 vs 17,6 pontos (P = 0,02).[1]
- Segurança (secundário): eventos adversos graves em 10 de 102 (9,8%) vs 8 de 107 (7,5%); P = 0,48. Não houve perfuração, tamponamento, fístula atrioesofágica, estenose de veia pulmonar nem lesão do nervo frênico. Houve 1 óbito em cada grupo: no IVP isolado, por acidente vascular cerebral grave possivelmente relacionado ao procedimento, 36 dias depois; no grupo ZBV, por dissecção tipo A, aos 9,5 meses.[1]
- Tempo mediano de procedimento: 220 vs 154 minutos.[1]
IDEAL-AF: tempo até a primeira recorrência de arritmia atrial após um único procedimento, sem antiarrítmicos (desfecho secundário). Laranja: IVP + ablação de zonas de baixa voltagem. Cinza: IVP isolado.
Fonte: Paul Nordin A, et al. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.17274. © 2026 American Medical Association.
Como foi feito
Ensaio simples-cego (operadores não cegos), em 5 centros suecos, com adultos em primeira ablação de FA persistente ou persistente de longa duração. Em ritmo sinusal, os dados de voltagem eram adquiridos, mas ficavam ocultos até concluir o IVP, para não influenciar as lesões; depois, fazia-se o mapa bipolar de alta densidade, com estimulação do seio coronário. ZBV: voltagem < 0,5 mV; áreas ≥ 3,0 cm² eram confirmadas com o cateter de ablação.[1]
Exemplo de mapa de voltagem: em roxo, tecido com voltagem preservada (> 0,5 mV); nas demais cores, zonas de baixa voltagem (< 0,5 mV). Os pontos marcam as aplicações do isolamento das veias pulmonares.
Fonte: Paul Nordin A, et al. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.17274. © 2026 American Medical Association. (Suplemento 1, protocolo do estudo)
Dos 936 pacientes mapeados, 22,3% (209) tinham ao menos uma ZBV ≥ 3,0 cm² fora das linhas do IVP e foram randomizados durante o procedimento. A ablação era individualizada (homogeneização, “box”, linhas ou combinações), com bloqueio confirmado por estimulação. Arritmia (FA, flutter ou taquicardia atrial > 30 segundos) foi monitorada por eletrocardiograma (ECG) portátil intermitente e Holter de 24 horas, com leitura cega. A análise foi por intenção de tratar; dados ausentes (5 em cada grupo) contaram como falha.[1]
O que muda (e o que não muda) na prática
Os autores sugerem que os 37,4% no IVP isolado provavelmente refletem a população de alto risco, e não mau desempenho do procedimento, ressalvando que comparações entre ensaios são limitadas. Consideram provável explicação do resultado positivo a seleção exclusiva de pacientes com ZBV significativas. Lembram que, no DECAAF II, a ablação de fibrose guiada por ressonância magnética não reduziu recorrência e aumentou eventos adversos graves.[1,2] Já o ERASE-AF relatou melhora do ritmo com modificação de substrato guiada por voltagem, mas a maioria dos randomizados não tinha ZBV, o que, segundo os autores, limita isolar o efeito da ablação dessas zonas.[1,3]
- Subgrupos (pós-hoc): o efeito estimado foi maior com ZBV ≥ 30 cm² (70,6% vs 5,6%; OR 40,8; IC95% 4,2–395,2; P de interação 0,02). Os autores leem isso como apoio às ZBV como alvo terapêutico; com apenas 35 pacientes e intervalo tão amplo, eu o tomo como gerador de hipóteses.[1]
- Coorte não randomizada: 103 pacientes sem ZBV, só com IVP: 63,1% livres de arritmia; para os autores, essa comparação exploratória não estabelece equivalência nem causalidade.[1]
- Limitações declaradas: operadores não cegos; ZBV como substituto não histológico de fibrose; estratégia heterogênea; possível superestimação de ZBV septais; poder insuficiente para eventos raros; sem monitor implantável; apenas radiofrequência; desfecho aos 12 meses; generalização restrita à primeira ablação com ZBV significativas.[1]
Minha visão como eletrofisiologista
Ao comparar as regiões de baixa voltagem mapeadas e os trajetos de ablação descritos no IDEAL-AF com as áreas que abordamos na cardioneuroablação, vejo uma possível sobreposição anatômica, particularmente nas proximidades das veias pulmonares e em porções do septo atrial. Isso me leva a perguntar se parte do benefício também poderia estar relacionada a maior denervação vagal atrial.[1,4]
Em nosso estudo prospectivo com 142 pacientes submetidos a IVP e cardioneuroablação, avaliamos a indução de FA por extraestímulo atrial durante estimulação vagal extracardíaca, o VAFIT. A ausência de indução ao final, ou VAFIT negativo, se associou a menor recorrência. Na análise de tempo até a recorrência, o grupo VAFIT positivo apresentou hazard ratio de 4,56 (IC95% 1,37–15,23) em relação ao negativo. Essa associação, em uma população predominantemente com FA paroxística, não estabelece por si só uma relação causal.[4]
Para investigar essa hipótese em um estudo, eu aplicaria o protocolo VAFIT antes de iniciar a ablação, logo após o isolamento das veias pulmonares e novamente após a ablação das zonas de baixa voltagem. Compararia as mudanças do teste e da refratariedade atrial sob estímulo vagal entre os grupos com e sem lesões adicionais, relacionando-as à recorrência durante o seguimento. A avaliação logo após o IVP é importante porque o próprio isolamento já pode modificar a resposta vagal.[4]
O IDEAL-AF não avaliou essa hipótese com o VAFIT. Considero a denervação um possível mecanismo complementar à modificação do substrato, cuja contribuição precisa ser testada prospectivamente. Para o cardiologista clínico, a mensagem é que o substrato atrial pode influenciar a estratégia de ablação.
Referências
- Paul Nordin A, Charitakis E, Carnlöf C, Åkerström F, Saluveer O, Almroth H, et al. Low-Voltage Ablation in Persistent Atrial Fibrillation: The IDEAL-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026 Aug 30. doi:10.1001/jama.2026.17274. Epub ahead of print.
- Marrouche NF, Wazni O, McGann C, et al; DECAAF II Investigators. Effect of MRI-guided fibrosis ablation vs conventional catheter ablation on atrial arrhythmia recurrence in patients with persistent atrial fibrillation: the DECAAF II randomized clinical trial. JAMA. 2022;327(23):2296-2305. doi:10.1001/jama.2022.8831
- Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R, et al. Low-voltage myocardium-guided ablation trial of persistent atrial fibrillation. NEJM Evid. 2022;1(11):EVIDoa2200141. doi:10.1056/EVIDoa2200141
- Pachon-M JC, Pachon-M EI, Santillana-P TG, Lobo TJ, Pachon CTC, Pachon-M JC, et al. Vagal AF induction test (VAFIT): a new endpoint for optimizing atrial fibrillation ablation through cardioneuroablation. J Interv Card Electrophysiol. 2025;68:293–306. doi:10.1007/s10840-025-02007-w
